南非医改

今天是3月7日，我有空更新博客，是因为今天南非全国大罢工反对高速公路收费。预计于4月开始实施的豪登省高速公路收费计划，将按行驶公里数收取驾驶人每公里50C的费用，如果注册了E-tag，优惠费用为每公里30C（约2毛5分人民币）。之前，南非高速公路很少收费，从约堡开到开普敦，单程超过1200公里，总共收费也就是100多兰特；约堡市区及比陀市区基本上没有收费站。上述计划实施后，市民仅在市区使用高速公路，都要按公里数缴纳很多费用，因此该收费计划遭到市民的强烈抵抗，实施时间也一拖再拖。

言归正传。以下是我刊发在3月1日出版的《非洲》杂志的稿件《南非医改》，全文如下：

3 月初，一场讨论非洲医疗保健未来的首脑会议将在南非立法首都开普敦举行。与此同时，南非国内关于医疗改革的辩论也接近尾声 ：卫生部长以强硬的态度排除异见，开始在全国最落后地区的 10 个试点尝试进行惠及全民的医疗改革。

南非医改
本刊南非特约记者 /王晓鹏

南非的医院分为公立与私营两种。公立医院收费低廉，但管理混乱、服务较差 ；私营医院收费昂贵，但服务品质很高。南非的医疗保险也分为两种 ：一种是政府公务员保险，享受政府补助，每月仅收费不到 50 兰特（约合 42.5 元人民币），但受惠人口数量有限 ；另一种则是私营保险机构提供的保险，价格十分昂贵。以南非最大私营医疗保险机构 Discovery 为例，其最基本的住院险保费就高达每月 700 多兰特，但加入该保险的会员如果遇到意外，可享受私营医院一流的服务。

据统计，南非仅 15% 的公民拥有医疗保险（含公务员保险）。加上南非私营医疗机构收费昂贵，经常造成大量市民彻夜在公立医院大门外排队看病的现象，给本来就数量较少的公立医院造成了很大的压力。为了让全民都享受到基本的医疗福利，南非执政党非国大（ANC）2010 年 9 月正式提出建立全民健康保险系统NHI (National Health Insurance)，引发了私营医疗机构的强烈反弹。自此，关于南非医改的争论在媒体上就没有间断过。

私营医院 ：割包皮收费 1.5 万
私营医疗机构的一个基本论调是，如果南非实施NHI 是否会促使政府将大笔税收投入到公立医院中。而南非公立医院则是出了名的管理混乱，这会白白浪费掉纳税人的钱。对此，在南非反对党和执政党中评分最高的“最佳部长”、卫生部长亚伦•\u33707X特索亚雷迪（Aaron Motsoaledi）在记者招待会上以鲜明的实例予以了驳斥。他公开表示，从 NHI 计划中受益的也不光是公立医院，政府也计划拿出相当大的数额来升级私营医院的设施，比如在 NHI 第一阶段，私营医院就能拿到 311亿兰特左右，私营医疗机构的专家则能拿到 190 亿兰特补助。私营医疗机构将公众的基本权利当作营利的商业行为是令人难以接受的，这种现象的泛滥也正是政府引入 NHI 的最基本原因。

这位医学专家出身的卫生部长还指出了南非医疗领域存在的诸多不合理现象 ：不到 10% 的人口（指购买了私营医疗机构保险的受众），竟然占到总体医疗支出的 40% ；占 25% 的最贫困人口，却仅能享有全国卫生保健投入经费的 10%。“私营机构利欲熏心，实施以治疗而非预防为基本出发点的指导思想，本身就会衍生出一些畸形的结果。”他举例说，卫生部曾接到一位市民的投诉。这位市民在工作中不慎伤了小腿，被送到私营医院中进行治疗。这家接诊的私营医院，只让一名高级护士对伤口进行了清洗和输液防感染处理，结果收费竟高达 2.5 万兰特。更糟糕的是，这位市民购买的医疗保险是最基本的意外住院险，保险机构竟然拒绝付费。后来，医院向该市民追讨 2.5 万兰特，并威胁要将他上黑名单，还要起诉他。最终，他忍无可忍向卫生部投诉。

卫生部长还以自己的调查为例，说明了私营医院的收费畸高 ：男性包皮环切手术可以降低艾滋病的传染，在南非公立医院做这种简单的手术，价格不会超过400 兰特，而在私营医院，收费竟然会高达 1.5 万！“1.5万割个包皮，这不是抢劫患者是什么？！”以最近华人孕妇的亲身经历为例。前不久，本刊记者一位朋友的妻子，担心公立医院不卫生，未料在私营医院早产，婴儿住进 ICU 病房。这名朋友没买医疗保险，费用竟高达每天 1.4 万兰特！为此，这位朋友四处借钱给孩子住院。他感叹说，住了二十几天，40 多万就都交给医院了，一年做生意的利润蒸发了！

公立医院 ：新生儿死亡率超过 30%
与私营医院形成鲜明对比的是，南非公立医院收费低廉，但服务质量却不敢恭维。在私营医院，生个小孩大约需要三万到四万兰特的费用 ；在公立医院， 2010 年的接生价格约 85 兰特，但新生儿死亡率却超过 30%。

一位朋友的妻子小张在国内曾是产科护士，小两口刚来南非不久，两人都是给人打工，没有很多积蓄，也没买保险。后来她硬着头皮住进了公立医院，发现公立医院的产科病房竟然配备着非常先进的仪器，有的她在国内产科病房都没见过。不幸的是，这些先进仪器被搁置一旁，因为医院病人实在太多了，医生只能凭经验帮病人生产。小张早就听说公立医院的新生儿死亡率超过30%，很多都是感染艾滋病毒、出生不久后夭折。为了要求她们在接生时将所有仪器彻底消毒，小张给每位医生和助产护士包了红包。因为来公立医院看病的基本都是穷人，所以医生护士接到红包后异常高兴，小张也顺利产下了健康男婴，前后总共花费不到 2000 兰特。

小张是幸运的，但很多南非孕妇却遭遇到了不幸。据媒体报道，南非全国新生儿死亡率超过 30%，绝大多数是在公立医院中夭折的。前不久，南非东开普省的一家公立医院竟然爆出了 2011 年下半年新生儿死亡率超过 50% 的丑闻 ：这些夭折的婴儿全都感染了同一种病毒。事发后，卫生部长派出调查组入驻医院。调查人员发现，医院管理极其混乱，产妇竟然住在走廊上 ；政府花巨资购买的先进设备被闲置。很多医生护士每天都要加班，根本没时间学习怎么使用那些设备。

实际上，南非公立医院一直都缺少医护人员，原因是私营医院薪资水平是公立医院的三倍以上。南非政府规定，医科毕业生毕业后，必须在公立机构服务满五年，才可以到私营医院工作或自己开社区诊所，否则就会吊销其医师执照。不幸的是，出于生活需要，绝大多数医科毕业生，在公立机构服务满五年之后，就会立刻选择跳槽。除去患者太多等客观原因外，多数公立医院的医生只把目前的工作当作“练手”的地方，这也导致了他们对患者根本不够负责。

两年前，南非华文报纸曾刊登了一封求助信，一位福建籍同胞，被违章行驶的一辆汽车撞成重伤，肇事方没买汽车的第三者险，这位同胞也没买医疗保险，救护车来了后一问没保险，就把他送到约堡的某公立医院。住院一周，他内脏疼痛难忍，医生只到过病房两次，每次都说是冲击力太大导致浑身疼，吃点止疼药就没事了。后来他陷入昏迷，家属雇车将其拉到私营医院，初步诊断结果是内脏多处出血，濒临死亡。私营医院发现他没保险，要求家属必须预付 70 万兰特现金。家属东拼西凑了 20 多万，结果不到一周就用光，医院负责人竟找了一辆救护车将其拉回到公立医院！最后实在没辙，他们才登报求助华人帮忙捐款……

全民医保：14 年打造一个“乌托邦”
与多数南非人之前的预想差不多，全民医保是一个耗资非常巨大、耗时非常久远的工程。从 2012 年起，南非预计需要 14 年来逐步完善全民健康保险体系 ；此外，钱成了实施这个浩大工程的主要瓶颈 ：2012 年，预计需要 1250 亿兰特 ；2020 年，预计需要 2140 亿兰特 ；到 2025 年建立覆盖全民的医疗体系后，预计每年至少需要 2550 亿兰特！而这一健康保险体系，前五年试点期的适用范围仅仅是南非的农村地区。届时专门的医疗团队将会为农村居民提供医疗服务 ；如果有必要的话，甚至会有车接送他们前往医疗服务点。

另外，在 2012 年底之前，政府方面将设法填满公共卫生领域的所有空缺职位。2012 年，除去政府的拨款，预计需要至少 110 亿兰特的额外开支。南非财政部长高德翰表示，政府计划通过国库财政、捐款和其它集资渠道完成全民健康保险的资金筹备，没有向纳税人增加负担的计划。

不过，据传其中将有“杀富济贫”类型的条文 ：对于收入超过一定数额者，规定必须向全民健康保险项目出资。但这一条文是否真实存在，在 3 月 1 日开始的新财年后方可知晓。与此同时，一些独立研究机构却公开与政府唱反调。南非经济研究机构 Econex 的报告称，全民健康保险计划的推行投入过于巨大，政府根本没能力承担如此巨额支出。

此外，该计划倡导的是自由选择医疗机构及不惜代价涵盖所有医疗花费模式，由此可能导致医疗需求远远超过医疗资源供给。Econex 的研究发现，推行全民健康保险计划意味着南非必须在现有基础上增加 10000名全科医生和 7000-17000 名专科医生。

报告称，当前享有私营医疗保险的南非高收入阶层偏好到私营医疗机构就医，一旦实行全报销的全民健康保险，南非人不论收入高低，都将优先选择到私营医院看病。根据推算，届时私营医院机构就诊率将上升4%—9.2% ；私人全科医生的接诊率将由现在的 28.3%跃升至 61.8% ；专科医生的接诊率也将从 2.6% 上升至3.9%，这将导致私营医院病人拥挤及医疗水准下降。与此同时，去公立医院求医的人数却将大量减少，也会导致公立医院资源的闲置。

到目前为止，南非将其 GDP 的 8.5% 投资于卫生保健领域，但效果却并不理想。可以肯定的是，无论全民健康保险计划是否能如人们期望的那样顺利展开，这都将是 ANC 走上执政舞台以来在南非推出的影响最为深远的改革之一。